19/07/2026
edição especial - domingo

bom dia. saúde é a área que mais cresce no contencioso do país: foram 663 mil novas ações num único ano. atrás de cada uma tem alguém esperando um remédio, brigando com um reajuste ou tentando uma cobertura negada. a edição de hoje não é sobre uma notícia, é um mapa: os cinco temas que todo advogado que trabalha com saúde precisa dominar, com a régua que os tribunais fixaram em cada um. guarde, você vai voltar aqui. bom domingo.

Sobre esta edição

OS CINCO TEMAS QUE DEFINEM O DIREITO DA SAÚDE

Reajuste de plano e o "falso coletivo"

Quando o coletivo reúne três, sete ou uma pessoa do mesmo núcleo familiar, aquela lógica de diluição desaparece. A Justiça reconhece o chamado falso coletivo e manda aplicar o índice do plano individual, que a agência controla. O que sustenta a tese é um tripé: a Súmula 608 do STJ, que enquadra o caso como relação de consumo e atrai o CDC; o número reduzido de beneficiários, que descaracteriza a coletividade; e o Tema 610 do STJ, que limita a três anos a devolução do que foi cobrado a mais.

A partida se ganha no ônus da prova. Reconhecida a relação de consumo, cabe à operadora demonstrar a base atuarial do reajuste, com memória de cálculo, histórico de sinistralidade e demonstrativo do plano. Quando ela junta apenas notas genéricas e cartilhas, o juiz afasta os percentuais e substitui pelos índices da ANS. É por isso que esses casos, na prática, se decidem menos na tese e mais no documento que a operadora não apresenta.

Cobertura fora do rol da ANS

A negativa mais comum do setor começa sempre na mesma frase: "o procedimento não está no rol da ANS". A operadora trata o rol como uma lista fechada, e é aí que mora o erro que o advogado explora. O rol define o piso do que deve ser coberto, não o teto, e a ausência de um procedimento na lista não autoriza, sozinha, a recusa.

A régua que os tribunais aplicam é de três perguntas. Há prescrição do médico assistente? A finalidade é terapêutica, e não meramente estética? O procedimento consta da tabela padrão (TUSS) ou não existe diretriz que o exclua? Quando as três respostas são sim, o procedimento não se enquadra nas hipóteses de exclusão da Lei 9.656/98, e a negativa vira abusiva, sujeita inclusive a dano moral quando compromete um tratamento em curso.

O STJ vem aplicando essa lógica até em procedimentos de fronteira, aqueles que a operadora tenta rotular de estéticos ou experimentais. Quando o procedimento é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e integrado às políticas do SUS, o argumento da estética não se sustenta, e a natureza terapêutica prevalece sobre a leitura literal do rol. A palavra que decide a maioria desses casos é uma só: finalidade.

Judicialização de medicamento: onde entrar com a ação

Comece pelo registro. Remédio sem registro na Anvisa: a regra é não fornecer, e a ação, nas hipóteses excepcionais em que cabe, é da Justiça Federal, conforme o Tema 500. Remédio com registro, mas não incorporado ao SUS: a competência depende do valor anual do tratamento. Abaixo de 210 salários mínimos, a ação corre na Justiça Estadual; igual ou acima desse patamar, vai para a Justiça Federal, com a União no custeio, nos termos do Tema 1.234.

Definida a vara, vem o mérito, que é onde o Tema 6 opera. Para conceder o medicamento não incorporado, o juiz exige um conjunto de provas: laudo do médico assistente que ateste a necessidade, demonstração de que não há alternativa terapêutica eficaz disponível no SUS e evidência científica que respalde a prescrição. Faltando qualquer uma, o pedido cai, mesmo que a vara esteja correta.

Doença preexistente: o que a operadora precisa provar

A negativa apoiada em doença preexistente é uma das mais usadas pelas operadoras, e uma das mais frágeis quando levada ao Judiciário. A Súmula 609 do STJ define a régua com clareza: a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios à contratação ou não demonstrou a má-fé do segurado.

A lógica por trás é de assunção de risco. Se a operadora aceitou o contrato, cobrou as mensalidades e não pediu exame nenhum, ela assumiu o risco da condição que preferiu não investigar, e não pode invocar depois aquilo que deixou de apurar. Para negar cobertura, o ônus é dela, e é alto: não basta provar que a doença já existia, é preciso demonstrar que o beneficiário conhecia a gravidade e a omitiu deliberadamente para fraudar a contratação.

Há um limite que fecha a discussão em favor do paciente: nos casos de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória independentemente de carência ou de qualquer alegação de preexistência. É a hipótese em que a operadora não tem margem, e a negativa, além de ilícita, costuma render dano moral, porque atinge o beneficiário no momento de maior vulnerabilidade.

Rescisão e cancelamento unilateral

O erro recorrente das operadoras está aí. Cortar a cobertura por duas semanas de mora, ou por atraso sem a notificação exigida, é ilegal, e a Justiça restabelece o contrato em tutela de urgência, muitas vezes com multa diária. O prazo dos 60 dias e a notificação prévia não são formalidade, são requisito de validade do cancelamento, e a ausência de qualquer um deles derruba a rescisão.

Nos planos coletivos, onde a operadora costuma tentar o encerramento imotivado do contrato inteiro, a proteção migra para o beneficiário em tratamento. Interromper a cobertura de quem está no meio de um tratamento continuado é abusivo, e o Enunciado 14 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ ampara a manutenção do vínculo nesses casos, até a alta ou a portabilidade sem novas carências.

O checklist dos cinco temas, para colar na parede

Reajuste de coletivo com poucas vidas: Súmula 608, Tema 610, ônus da prova da operadora.

Negativa fora do rol: prescrição + finalidade terapêutica + TUSS afastam a exclusão da Lei 9.656/98.

Ação de medicamento: cheque registro na Anvisa e valor anual; eles definem a vara (Temas 6, 500 e 1.234).

Doença preexistente: sem exame prévio ou prova de má-fé, a negativa é ilícita (Súmula 609).

Rescisão: individual só cai por fraude ou 60 dias de mora com notificação; tratamento em curso trava o corte.

☕ 3 Ideias para aproveitar o domingo

🎧 Para ouvir. "Um Dia de Domingo", de Tim Maia e Gal Costa. Duas das maiores vozes do país numa canção que faz exatamente o que o nome promete. Bota para tocar com o café ainda cheio e deixa o domingo começar no tempo dele.

🎬 Para ver. "Que Horas Ela Volta?" (2015), com Regina Casé. Uma comédia dramática brasileira sobre uma empregada doméstica e o filho que chega do Nordeste. Ri, aperta o coração e cabe num domingo à tarde sem pedir nada em troca.

📖 Para ler. "Torto Arado", de Itamar Vieira Junior. O romance baiano que ganhou o Jabuti e virou fenômeno, sobre duas irmãs no sertão da Chapada Diamantina. Literatura de primeira e nada de petição, lei ou notícia. A leitura que não vira trabalho é a que descansa a cabeça de quem lê por obrigação o resto da semana.

🌙 a gente se vê amanhã, no horário de sempre, às 6h

Aproveite o domingo e recarregue as ideias.